Indføres brugerbetaling for eksempel på sundhedsområdet vil det give den største negative effekt for de, som har størst behov for sundhedsydelser, men samtidig de færreste midler til at betale for dem

af økonom cand. polit. Preben Etwil og økonom cand. scient. adm. Henrik Herløv Lund
Regeringens Velfærdskommission (RVK) antyder flere steder i deres analyser, at det vil være værd at overveje at indføre brugerbetaling inden for sundhedssektoren, de videregående uddannelser, samt forskellige former for privat opsparing/forsikring af en række velfærdsopgaver, for eksempel pensionsopbygning og økonomisk sikring under sygdom.
Især spiller forsikringstanken en dominerende rolle i Velfærdskommissionens arbejde. RVK foreslår tydeligvis øget anvendelse af brugerbetalinger for at lette presset på fremtidens offentlige finanser
RVK er især inde på tanker om brugerbetaling i sundhedssektoren. Således overvejes muligheden af brugerbetaling i forbindelse med lægebesøg og endvidere diskuteres muligheden af brugerbetaling i forbindelse med hjemmepleje.
Et andet område hvor RVK overvejer at foreslå brugerbetaling, er på de videregående uddannelser. RVK mener, at brugerbetaling på de videregående uddannelse kan aflaste skattefinansieringen af uddannelsessystemet, og at brugerbetaling på dette område vil være rimelig, fordi man her kan se frem til en god løn efter endt uddannelse.
Dette giver øget mulighed for privat finansiering af uddannelserne. Derfor lægges der op til at overveje om den nuværende uddannelsesstøtte kan erstattes af en opsparingsordning med statslige studielån på favorable rentevilkår. Hermed kunne de studerende gøres i stand til at betale brugergebyrer på de videregående uddannelser.
Endelig er RVK på arbejdsmarkedsområdet generelt inde på tanker om øget privat finansiering gennem indførelse af forsikringslignende bidragsordninger, hvorigennem arbejdsmarkedets parter selv betaler en række velfærdsopgaver for eksempel pensionsopbygning, løn under sygdom og de såkaldte sociale kapitler. Ordninger som vi i dag kender fra mange andre europæiske lande.

Den tunge ende nedad
Brugerbetaling er, som navnet antyder, en betaling for brugen af nogle varer eller tjenester.
Den traditionelle økonomiske begrundelse for indførelse af brugerbetaling i den offentlige sektor er, at det skulle øge den økonomiske effektivitet.
Overfor konkurrence- og effektivitetshensynene er der imidlertid andre vigtige hensyn, som ikke kan løses via brugerbetaling og forsikringsordninger, men som bedst indfries via offentlige overførsler og fordelingspolitik. En af velfærdssamfundets væsentligste opgaver er at foretage en indkomst- og forbrugsudjævning hen over den enkelte persons livsforløb. Det sker for eksempel i form af børnepenge, uddannelsesstøtte og folkepension.
Hertil skal lægges, at velfærdssamfundet også skal sikre borgeren mod midlertidige indkomstbortfald i den erhvervsaktive alder på grund af sygdom og arbejdsløshed. I denne forbindelse taler man om risikofordeling.
Valget mellem marked og politik er i sidste ende ikke blot et spørgsmål om økonomisk effektivitet, men også en stillingtagen til hvorledes samfundet vil gennemføre sin fordelingspolitik - og ikke mindst, hvilken fordelingspolitik. Det er et valg mellem markedets pengeseddel overfor det politiske systems stemmeseddel.
Indføres direkte brugerbetaling vil det have en tendens til at vende den tunge sociale ende nedad.
Det vil i stor stil give den største negative effekt for lavindkomstgrupper, ældre og kronisk syge. Der kan ikke herske tvivl om, at inden for social- og sundhedsområdet er det de økonomisk svageste - pensionister, kronisk syge og børnefamilierne, der er storforbrugere af de pågældende ydelser. Det er dermed også dem, der vil få en større økonomisk byrde i fremtiden ved en massiv indførelse af brugerbetaling.

Øget ulighed
Det er hævet over enhver tvivl, at også indførelse af privat opsparing/private forsikringsordninger i stedet for offentlige tilskud og overførsler vil være fordelingspolitisk mere ulighedsskabende.
Mange offentlige tjenesteydelser er kendetegnet af at være risikoudjævnende. Denne risikoudjævning kunne i princippet også ske kollektivt - privat igennem et privat forsikringsselskab eller en forsikringslignende obligatorisk bidragsordning. I den økonomiske teori ses indførelse heraf som en måde at opnå højere økonomisk effektivitet i og med, at borgernes betalingsvillighed i højere grad efterprøves ved at de skal forsikre sig.
Som det er tilfældet ved indførelse af brugerbetaling, vil også indførelse af private forsikringsordninger eller forsikringslignende obligatoriske ordninger imidlertid indebære, at det ikke er borgernes behov, men den i samfundet herskende skæve primære fordeling af indkomster som vil styre forbruget af offentlige ydelser.
I mere eller mindre private forsikringsordninger vil præmiefastsættelsen for forskellige samfundsgrupper, formodes at skulle afspejle disse gruppers forskellige risici. Det betyder omvendt, at højrisikogrupper for eksempel hiv- og aids-ramte ville skulle betale dyrt til sådanne ordninger, samtidig med at sådanne grupper omvendt ofte er svagt stillet indkomstmæssigt og dermed også vil have vanskeligt ved at tegne de nødvendige forsikringer.
Dette kan i et vist omfang modificeres ved indførelse af forsikringslignende men obligatoriske bidragsordninger, hvorigennem der sker en bredere risikoudjævning. Sådanne forsikringslignende ordninger er imidlertid typisk baseret på arbejdsmarkedstilknytning, således at arbejdstager og arbejdsgiver hver indbetaler obligatoriske bidrag.
Det vil øge uligheden i samfundet på en anden led - nemlig mellem de der er i arbejde og dem der er uden for arbejdsmarkedet. Sidstnævnte gruppe af bistandsklienter, langtidsledige, langtidssyge og så videre vil ikke alene være uden arbejde men også uden forsikringstilknytning, samtidig med at de indkomstmæssigt er dårligt stillet. Sådanne ordninger vil dermed øge den ulighed, der i forvejen eksisterer mellem dem på arbejdsmarkedet og dem udenfor.
I diskussionen om private contra offentlige forsikringssystemer skal man endelig ikke være blind for at arbejdsgivernes meget nemme adgang til at fyre folk, som er med til at øge den danske arbejdskraftsmobilitet, i høj grad hænger sammen med, at man har et offentligt finansieret socialt sikringssystem, der kan understøtte folk, der kommer i ufrivillig arbejdsløshed. Hvis dette ikke er tilfældet, vil der opstå meget restriktive - og meget dyre - krav ved ansættelser af folk.
Det er et velfærds-problem, som man i høj grad kæmper med i for eksempel Tyskland, der er kendetegnet af et meget stift og ufleksibelt arbejdsmarked, med massearbejdsløshed til følge.

Kritik af velfærdskommission
Indføres brugerbetaling for eksempel på sundhedsområdet vil det med andre ord give den største negative effekt for de, som har størst behov for sundhedsydelser, men samtidig de færreste midler til at betale for dem - for pensionister, kronisk syge og børnefamilierne. Det vil i den grad vende den tunge ende nedad.
RVK lægger op til, at man så skal kunne forsikre sig mod brugerbetaling. Det kan selvfølgelig i den akutte situation mildne den økonomiske belastning, men betaling til forsikrings-ordninger er og bliver stadig betaling og vil ligeledes vende den tunge ende nedad. I stedet for, at behov styrer tildelingen af sundhedsydelser, bliver betalingsevnen styrende.
Brugerbetaling og egenfinansiering indenfor for eksempel de videregående uddannelser, hvor midlerne hertil samtidig skal fremskaffes via egen opsparing, vil således have en klart skævvridende virkning i samfundet, idet det naturligvis primært vil virke som en adgangsbegrænsende faktor for de unge fra lavindkomstfamilier, som ikke kan præstere den fornødne egenopsparing til uddannelse. Og kommer man fra en lavindkomstbaggrund, vil låntagning til uddannelse naturligvis også være en større barriere, end hvis man har velhavende forældre i ryggen, der for eksempel kan træde til ved uddannelsesskift eller ophør.
Også indførelse af forsikringslignende bidragsordninger på arbejdsmarkedsområdet vil som anført øge uligheden i samfundet på anden vis - nemlig mellem de med der er i arbejde, og dem der er uden for arbejdsmarkedet.
Indgår sådanne overvejelser i RVK`s afsluttende betænkning med kommissionens politiske forslag vil det altså sundhedspolitisk, uddannelsespolitisk og social- og arbejdsmarkedspolitisk være forbundet med klare negative virkninger for en række økonomisk svage grupper i samfundet. Og herigennem vil det fordelingspolitisk skabe øget ulighed og øget spænding i samfundet.

Analysen uddybes i bogen 'Velfærdssamfundets fremtid' fra Den alternative Velfærdskommission, udsendt på Socialpolitisk Forlag.